in case of difficulty with this form, please send an email to : mullerconte (@) fondationcotrel.org

1) General information / informations générales

Is it your first submission for this project with the Foundation ?/ Est-ce votre première demande de subvention pour ce projet auprès de la Fondation ?
Yes / OuiNo / Non

Main investigator / Investigateur principal
Name/Surname - Nom/Prénom

Your email / Votre e-mail

Co-investigator / Co-Investigateur
Name/Surname - Nom/Prénom

Centre /Hôpital

City and country /Ville et pays

Telephone

2) Research project/ Projet de recherche
Project title / Titre du projet

Context
Originality and innovative aspects/Originalité et aspects innovants
Main objective of the project/Objectif principal du projet
Secondary objective/Objectifs secondaires

Methodology / Méthodologie
Design of the project
Primary end point (linked with the main objectives)
Secondary end points (linked with the secondary objectives)

Expected results / Résultats attendus

Complementary information / Informations complémentaires
Participation of a research network / Participation d'un réseau scientifique
Participation of a industry / Participation de l'industrie
Other aspect to ensure the feasability of the project / Comment allez-vous assurer la faisabilité du projet ?
5 significant publication / Joindre 5 publications






Requested amount / Montant demandé

Has the project other sources of funding ? / Avez-vous une autre source de financement ?
Yes / OuiNo / Non
Has the project already begun ? / Est-ce que ce projet est déjà en cours ?
Yes / OuiNo / Non
Duration of the project / Durée du projet

What would be the impact of the Foundation for this project ? / Quel serait l'impact de la Fondation pour ce projet ?

Questions or comments / Questions ou commentaires

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